内蒙古自治区开办盲人医疗按摩所
申 请 书
开 办 人：_________________________
家 庭 住 址__________________________
联 系 电 话：_________________________
邮 编：__________________________
申报日期 年 月 日
填 表 说 明
一、本申请书供开办盲人医疗按摩所使用。一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。开办人不能书写的可由他人代笔，但须开办人按手印确认。
二、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。遇选择项时在选项上打“√”。
三、提交下列证件的原件及复印件：
身份证、户口簿、残疾人证、毕业证、盲人医疗按摩专业技术职务任职资格证、从事盲人医疗按摩年限证明、盲人医疗按摩人员考试合格证明、盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证明。
四、照片一律用近期一寸正面半身免冠彩照。
五、本申请书一式四份。
表1
内蒙古自治区开办盲人医疗按摩所申请表
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开办人 姓名 |
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性别 |
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民族 |
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一 寸 彩 照 |
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出生年月 |
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身份证号 |
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视力 残疾等级 |
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残疾证号 |
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户口所在地 |
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家庭住址 |
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最高学历 |
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毕业院校 |
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所学专业 |
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毕业时间 |
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毕业证书 编 号 |
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盲人医疗按摩 专业技术职务 |
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专业技术职务 证书编号 |
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获得时间 |
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从事盲人 医疗按摩年限 |
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盲人医疗按摩人员 考试合格证书编号 |
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获得时间 |
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盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书编号 |
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获得 时间 |
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联系 电话 |
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拟开办盲人 医疗按摩所名称 |
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执业地点 |
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场地性质 |
租赁 自有 |
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聘用盲人 医疗按摩人员总数 |
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按摩床 |
﹙张﹚ |
建筑面积 |
（㎡） |
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消毒设备 |
有 无 |
规章制度 |
有 无 |
操作规程 |
有 无 |
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本人已阅读《内蒙古自治区关于贯彻〈盲人医疗按摩管理办法〉促进盲人医疗按摩人员就业有关问题的通知》，符合开办盲人医疗按摩所条件，并保证上述内容真实、可靠，对因弄虚作假所引发的一切后果责任自负，现申请开办盲人医疗按摩所，请予以批准。
开办人签名或签章: 年 月 日 |
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旗县残联意见
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负责人：
年 月 日 |
盟市盲人 按摩服务中心 意 见
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负责人：
年 月 日 |
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表2
内蒙古自治区盲人医疗按摩从业人员登记表
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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一 寸 彩 照 |
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出生年月 |
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身份证号 |
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视 力 残疾等级 |
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残疾证号 |
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户 口 所在地 |
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家庭住址 |
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最高学历 |
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毕业院校 |
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所学专业 |
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毕业时间 |
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毕业证书编号 |
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盲人医疗按摩 专业技术职务 |
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专业技术职务 证书编号 |
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获得 时间 |
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从事盲人 医疗按摩年限 |
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盲人医疗按摩人员考试合格证书编号 |
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获得 时间 |
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盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书编号 |
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获得 时间 |
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联系 电话 |
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（身份证复印件粘贴处）
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（残疾证复印件粘贴处）
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（毕业证书复印件粘贴处）
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续表
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（盲人医疗按摩专业技术职务资格证复印件粘贴处）
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（从事盲人医疗按摩年限证明粘贴处）
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（盲人医疗按摩人员考试合格证书复印件粘贴处）
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（盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书复印件粘贴处）
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表3
内蒙古自治区盲人医疗按摩所执业地点产权证或租赁协议书
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（复印件粘贴处）
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表4
内蒙古自治区盲人医疗按摩从业人员汇总表
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编 号 |
姓 名 |
性别 |
民族 |
身 份 证 号 |
残 疾 证 号 |
学 历 |
毕业学校、专业 |
医疗按摩专业技术职 务 |
从事盲人医疗按摩年 限 |
盲人医疗按摩考试合格证书编号 |
盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书编号 |
联系 电话 |
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